Чем грозит смена страховой компании ОМС, если вы находитесь в другом регионе

Пациенты, которые проходят лечение по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в клиниках других регионов, иногда принимают решение сменить страховую медицинскую организацию (СМО) — например, если возникают вопросы по оплате отдельных анализов или процедур. О том, какие юридические и практические последствия у этого шага, рассказывает начальник консультативно-информационного центра АО «СМК «Сахамедстрах» Таисия Николаевна Евдокимова.

Право на смену страховой и его границы

Право гражданина менять страховую медицинскую организацию закреплено статьёй 16 федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». По общему правилу это можно делать не чаще одного раза в год, либо в любое время — при переезде в другой регион.

Что происходит с направлением на лечение

Отдельная ситуация — если у пациента уже оформлено направление на высокотехнологичную медицинскую помощь. Такой документ формируется через единую государственную информационную систему здравоохранения на основании конкретного пакета документов: диагноза, решения врачебной комиссии по месту жительства, данных полиса и страховой организации, действовавших на момент оформления.

«Смена страховой компании в этот период означает, что реквизиты полиса, к которым привязан пакет документов, меняются. Ранее сформированное направление перестаёт соответствовать актуальным данным и требует повторного оформления — фактически заново, с прохождением врачебной комиссии по месту жительства и повторной подачи документов в региональный орган здравоохранения», — отмечает Таисия Николаевна.

 «Здесь важно подчеркнуть: квота при смене страховой компании аннулируется полностью, а не приостанавливается и не сохраняется «на будущее». Оформить новую квоту можно только по месту постоянного прикрепления — то есть предварительно вернувшись домой, пройдя врачебную комиссию заново и подав документы в региональный орган здравоохранения» - начальник консультативно-информационного центра АО «СМК «Сахамедстрах» Таисия Евдокимова.

Сама процедура повторного оформления квоты на ВМП, с учётом очереди и загруженности федеральной клиники, в зависимости от профиля лечения может занимать от нескольких месяцев до года. Поэтому пациент, который лишился направления, находясь в другом регионе, как правило, не успевает вернуться домой и получить новую квоту к тому сроку, на который рассчитывал изначально, приезжая на лечение.

Последствия для пациента

• Полное аннулирование квоты. Направление и квота прекращают действовать не частично и не временно, а полностью, с момента оформления полиса новой страховой компании в другом регионе. Клиника, ожидающая пациента, не может провести госпитализацию по прежнему документу ни при каких условиях — этот документ юридически перестаёт существовать.
• Повторное прохождение обследований. Анализы и исследования, срок годности которых мог истечь за время переоформления, придётся сдавать заново.
• Возврат в очередь. Новый пакет документов рассматривается комиссией по общим срокам, без учёта того, что пациент уже проходил эту процедуру ранее.

Пример из практики

Пациенту было выдано направление на плановую госпитализацию по квоте в клинику другого региона. По прибытии он принял решение сменить страховую компанию и в тот же день прикрепился к местной поликлинике по новому полису — это заняло меньше часа. На следующий день, когда была назначена госпитализация, выяснилось, что талон-направление недействителен: он был оформлен на данные прежнего полиса, а на момент госпитализации у пациента уже другая страховая организация. В приёме документов было отказано, госпитализация не состоялась. Оформление нового направления пришлось начинать заново — с обращения к врачу по месту постоянного прикрепления, то есть в Якутии.

Что делать пациенту, если возник спорный вопрос по оплате

Таисия Николаевна отмечает, что решение вопросов, связанных с оплатой отдельных услуг в рамках уже полученной квоты, не требует смены страховой компании:

«Застрахованный может и должен обращаться в свою действующую страховую медицинскую организацию из любого региона — по горячей линии или через страхового представителя. Это входит в обязанности страхового представителя: разъяснить, какие услуги должны предоставляться в рамках полученного направления бесплатно, и при необходимости направить запрос в медицинскую организацию или территориальный фонд ОМС».

Смена страховой компании по ОМС — законное право гражданина, и сама по себе она не ограничивает доступ к базовой медицинской помощи. Но если на момент смены у пациента уже есть действующее направление или квота на ВМП, оформленные на данные прежней страховой организации, эта процедура влечёт аннулирование пакета документов и необходимость его повторного оформления — с соответствующими сроками ожидания. Вопросы по оплате отдельных услуг в рамках уже полученной квоты решаются через обращение в текущую страховую компанию, без смены страховой медицинской организации.

С заботой о Вас и Вашем здоровье, АО СМК «Сахамедстрах»

Телефон Единого контакт-центра здравоохранения РС(Я): 8 800 100-14-03 (звонок бесплатный). Центральный офис: г.Якутск, ул.Курашова, 44а